Asociación Trabajadores del Estado

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"Argentina desarrolló el parto institucional y no lo hizo bien"

Invitado como docente de la segunda clase del Programa de Formación en Salud Colectiva, estuvo en Rosario Mario Borini, sanitarista y Coordinador de Investigaciones del Instituto de Estudios de Estado y Participación (IDEP Salud-ATE).

El médico es uno de los autores del trabajo “Mortalidad materna, abortos y cesáreas, tres interpelaciones demoradas”, que hace foco en la salud de las mujeres y, en particular, en la atención que reciben quienes están transitando un embarazo. En el marco de la Semana Mundial del Parto y Nacimiento Respetados, su presencia sumó una mirada desde los trabajadores de la salud.

¿Cuál es la situación de la mortalidad materna en la Argentina?

Mario Borini: Es escandalosa desde hace mucho tiempo. Desde hace por lo menos tres décadas que la Argentina tiene unas cifras que no logra mover, unas treinta o cuarenta muertes por cada cien mil partos, que está veinte veces arriba de países que han desarrollado políticas sensatas sobre estos temas. Y que está varias veces arriba de países vecinos, países de Latinoamérica. Esto parece inexplicable. Aunque, claro, la atención de la salud, si uno cae en el lugar adecuado, es espléndida.

Si bien ustedes explican en este material que estos números dependen de varios factores, ¿cuáles son los principales?

MB: Bueno, la atención de la salud en la Argentina está barranca abajo hace mucho tiempo. Hace setenta años que no despega. Estaba 'primereando' en Latinoamérica, entre los primeros lugares, pero eso nunca se recuperó. Así que la atención de la salud para toda la gente hoy es un problema. Por eso, una mujer que se embaraza, a lo mejor no llega ya en buena salud al embarazo porque tiene la salud deteriorada previamente. Se sabe que un cuarto de las muertes maternas son por causas previas al embarazo que con el embarazo se agravan, pueden ser renales, cardíacas, pulmonares, fundamentalmente. Ahí ya tenemos un problema de la atención de la salud en general, que viene mal.

Cuando se embaraza, los controles deberían ser cinco por lo menos, según todos los cánones, en los nueve meses de embarazo. Hay provincias enteras donde estos controles están en cero para la población. La media general en el país es dos y medio, y eso quiere decir que muchas mujeres lo tienen en cero.

Luego, la atención del embarazo y del parto no se hace en los lugares dotados de suficientes medios. Una de las cosas más importantes es que en algunos lugares no hay bancos de sangre y no se puede obtener sangre en el momento en que se produce una hemorragia en medio del parto. Esta es una de las causas de muertes que están en un lugar importante, alrededor de un quinto o un sexto. Sucede que el parto institucional en Argentina es de un 99 % -hay países con un 50%- y tiene mucha mortalidad materna. Así que eso pone en cuestión cómo es el parto institucional, hay algo que falla. Si otros lugares tienen mucha menos mortalidad quiere decir que la Argentina, que no desarrolló el parto domiciliario, desarrolló el parto institucional y no lo hizo bien.

¿Qué incidencia tiene en esto el modelo de atención existente de parto y embarazo? Esta cuestión del intervencionismo, de la patologización de la mujer embarazada, el estado de los servicios de salud, que constituyen un combo complicado...

MB: Un porcentaje muy importante de los servicios de salud no deberían funcionar como de atención obstétrica, no deberían estar habilitados, tanto públicos como privados, así que partimos de un problema de habilitación que no se le debería haber concedido. Y esto sucede tanto en los servicios públicos como en los privados.

La otra cosa que ocurre es que hay un exceso de intervenciones, que muchos desarrollos de conocimiento y muchas organizaciones ya han dicho que esas intervenciones son innecesarias y no deberían hacerse. La reina de todas es la cesárea, pero hay una catarata de intervenciones. Por un lado las anestesias indebidas, medicaciones indebidas, aceleraciones del parto indebidas, las episiotomías, etc. Una serie de cosas que ocasionan sufrimiento, infecciones, hemorragias y a veces un exceso de control que termina conduciendo a la intervención, cuando el control podría haber sido interpretado de otra manera. El monitoreo fetal en manos de una persona que no lo sepa interpretar puede acelerar un desarrollo intervencionista cuando el parto venía bien.

La otra cosa que sucede es que nosotros vivimos en un mundo productivista: si uno produce casi seguro que la justicia lo absuelve. Pero si uno no produce y hace cosas muy sensatas y tiene la desgracia de que ocurra un accidente, va preso. O sea que a un obstetra excelente que sigue el parto correctamente y tiene un accidente, como puede pasar porque la biología es imprevisible en una gran cantidad de casos, le va a ir mal. Pero un obstetra que desarrolla mil actividades totalmente cuestionables y dice 'pero yo hice esto y también aquello', se salva.

Eso también es un problema en un mundo industrialista, no es un mundo cualquiera, donde industrializar la actividad humana es ganancioso. Eso impregna la medicina, crear un productivismo en la actividad técnica es beneficioso desde el punto de vista jurídico. Además nadie duda de que también es una industria la de los juicios, entonces, está instalada como algo que la sociedad acepta cuando debería ser inaceptable. Porque no se está discutiendo la probidad en la atención del embarazo o del parto, se está atendiendo quién tiene razón aplicando un razonamiento jurídico, eso no tiene nada que ver con la salud de las personas.

¿Se puede hablar de que estamos viviendo una “epidemia de cesáreas”?

MB: Sí, hay cuatro veces más cesáreas de las que debería haber. Uno escucha tanto hablar acerca de la mortalidad materna y dentro de ésta del aborto como principal causa. Pero nuestra estimación en este trabajo es que probablemente la cesárea sea más causal de muertes maternas que el aborto clandestino, mal hecho, con infecciones, etc.

¿Qué lugar ocupa el aborto en la mortalidad materna en la Argentina?

MB: Y sería muy variable, porque depende de las cifras oficiales, y eso también está mal sacado. Pero estaría implicado el aborto en aproximadamente un 25% de la mortalidad materna. La cesárea estaría implicada en un 30% o en más. La cesárea está causando mortalidad por fuera de los beneficios que tiene para la mujer enferma.

En ese marco, entonces, ¿cuál es la situación del parto normal en Argentina? Las mujeres nos preguntamos qué pasa, porque vemos que hay un 30% o un 40% de cesáreas, y más en los hospitales privados, parece que ya no sabemos cómo parir...

MB: Claro, el parto natural en una mujer que el chico viene en cefálica, que la evolución del embarazo fue controlado, que estaba sana ella y el niño, que tiene un canal de parto habilitado porque tuvo un parto reciente de no más de cinco años de antigüedad, o sea que ya tiene un canal que facilita un nuevo parto, y que no tiene enfermedades precedentes graves, debería ser un gesto médico sencillo, médico obstétrico o como se lo quiera llamar, no necesariamente de un grado de especialización más alto. Y así deberían ser más del 90% de los partos. Por eso, un parto que viene con esas condiciones, si es domiciliario ya está probado que tiene las mismas complicaciones. Incluso cuando es un parto que viene tan previsiblemente bien, las complicaciones de un parto domiciliario son menores que las institucionales porque las instituciones generan la posibilidad de una intervención, de una infección nosocomial, entre otras cosas.

¿Y entonces por qué hay tanta virulencia de las organizaciones profesionales de obstetricia y ginecología cada vez que se habla del parto domiciliario?

MB: Las corporaciones tienen comportamientos corporativos, no comportamientos técnicos ni científicos ni éticos, ni acordes a derecho, es una corporación. A veces son legítimos, a veces son contrarios al bien común. Las corporaciones son parte de un todo y si ellas defienden a un interés tan propio que atenta contra el bien común la corporación se convierte en ilegítima. Por eso las corporaciones muchas veces son virulentas porque defienden intereses particularistas que no tienen nada que ver con el bien común, y esto se da en todos los órdenes.

Otra cosa sería por qué la virulencia se da en cuanto al parto domiciliario. El parto domiciliario lleva tiempo, lleva a una dedicación humana sensible, lleva a un grado de profesionalismo muy alto, hay que haber hecho muchos partos antes, midiendo bien todas las situaciones y tiene que tener un respaldo de traslado en caso de necesidad a un lugar adecuado, etc. Quiere decir que ha habido una decisión bien informada para hacer algo sensato con medios sencillos sin provocar riesgos innecesarios. Todo eso exige un grado de mesura que la sociedad nuestra no valora, porque además los profesionales están ocupados con multiempleo, que eso también tiene que ver con lo laboral, mientras están haciendo una están pensando en otra. Y eso le pasa a la enfermera, al médico, a la obstetra o a la obstétrica.

Pero acá el problema más grande es el de las instituciones, que contratan personal y facilitan que este personal haga cosas que la institución recibe como un beneficio. Y si la institución factura honorarios, pero además factura gastos sanatoriales, quirófanos y medicamentos y con todo esto tiene una ganancia adicional sobre el parto común, la institución ve con buenos ojos al obstetra que no atiende en domicilio, que atiende en la institución y que sobreactúa. Entonces la que gana es fundamentalmente la institución. Porque al sanatorio le significa directamente un ingreso. No a los hospitales públicos, por eso el hospital tiene un 20 o 25% de cesáreas, que igual es alto. Pero los sanatorios particulares tienen el 80% o el 70%. Habría que penalizarlos, eso tendría que estar penalizado. Pero ahí también hay una connivencia del control público. Las leyes sobreabundan para controlarlos, pero no hay necesidad de más leyes, lo que hay es necesidad de cumplirlas.

Sobre el cierre de este trabajo, concluyen con una serie de recomendaciones, ¿cuáles son?

MB: Con respecto al embarazo, habría que volver a colocarlo en su punto. Es un tema no solamente de los poderes públicos de control sino también de las corporaciones de profesionales y de la población. La gente está reclamando sobreinternación para todo, que la operen, que la internen, en este caso, que les hagan una cesárea. El productivismo industrialista también forma parte de la cultura general. Tenemos una mente industrialista todos, esa es nuestra cultura.

Ya ahí habría que hacer un trabajo informativo, de mucho trabajo, mucho consenso, así como hubo todo un trabajo para desinformar. Hay un trabajo de información, de discusión abierta y hay que esperar esfuerzos autodepurativos de las corporaciones, esfuerzos críticos en los poderes públicos, cumplir la ley, etc. Todo un desarrollo para la democracia.

Después viene el tema específico técnico: cuánto de técnico tenemos que ser en este campo, cuánto tiene que cambiar la formación, la habilitación profesional, las especialidades, la habilitación de los servicios.

Y con respecto al aborto hay legislación, la del aborto no punible, más allá de las ideologías que se tengan, que ya está. A mi me parece que hay que mirar a Uruguay, que tiene una ley modelo. Y ha producido un fenómeno raro: con la ley para el aborto, ha bajado el número de abortos.

¿Se puede pensar en la inclusión del parto planificado en domicilio dentro del sistema de salud, como una alternativa a las instituciones pero en coordinación con ellas y todo el sistema?

MB: Sí, podría ser que en las zonas urbanas, una vez establecer las condiciones en las que estos partos domiciliarios se pudieran realizar, se pueda hacer esta ampliación. No somos Holanda ni Dinamarca, que tienen una tradición de partos domiciliarios muy acendrada y de una proporción altísima, llegaron a tener un 40% de partos domiciliarios. Pero tenemos que ver como se conjuga esto de que tenemos el 99,5% de partos institucionalizados con tasas de mortalidad diez veces más grandes que ellos. Seguramente la causa no está en ese medio punto.

* Equipo de Comunicación ATE Rosario