Asociación Trabajadores del Estado

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¿Qué abrir para cerrar el manicomio? Lo sustitutivo. Los protagonistas, sus voces y perspectivas

Trabajo elaborado por ATE Salud Mental Rosario, para el II Encuentro Latinoamericano de Derechos Humanos y Salud Mental, realizado en Montevideo.

Almeida Verónica; Chidichimo Mariana; Coll Laura; Orpinel Florencia; Pochettino Celina; Valdano Laura

Este trabajo es una elaboración colectiva realizada desde la perspectiva de lxs trabajadorxs del ámbito del sistema público de salud de la ciudad de Rosario y alrededores, organizadxs sindicalmente en la Asociación Trabajadores del Estado (ATE).

Se trata de recoger la voz y la mirada de usuarixs y trabajadorxs respecto del problema de la persistencia de los manicomios en nuestro sistema de salud como opción para abordar el sufrimiento psíquico y de lo que hay que abrir para sustituirlos.

Nos propusimos compartir la pregunta: ¿qué hay que abrir para poder cerrar el manicomio? -pregunta que viene insistiendo en nuestras construcciones políticas, clínicas y éticas- con compañerxs que se asisten y trabajan en lugares claves: centros de Atención Primaria, hospital Monovalente, servicio de emergencia, dispositivos sustitutivos, hospitales generales.

Los resultados que arroja este trabajo de indagación, diálogo y conversación con estos actores del campo abre nuevas preguntas: ¿qué es lo sustitutivo?, ¿qué hacemos con la convivencia entre lo poderoso y vigente del sistema manicomial y lo que intenta sustituirlo? Al mismo tiempo ensaya algunas respuestas en clave de lo sustitutivo es el plan.

1- ACERCA DEL PROBLEMA Y EL CONTEXTO

La Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones Nº 26657 (en adelante LNSMyA) de la República Argentina (2010-2013) plantea claramente el cierre de los manicomios en el año 2020. Si bien se han ido desarrollando prácticas y dispositivos que tienden a erradicar la lógica manicomial aún estamos lejos de llegar a ese objetivo. Consideramos que esto no alcanza para transformar el sistema asistencial y de cuidados que sustenta el viejo paradigma al que hay que reemplazar. El manicomio sigue existiendo más allá del esfuerzo y compromiso de cientos de compañeros y compañeras que llevan a cabo cotidianamente sus buenas prácticas.

A más de siete años de la sanción, la LNSMyA sigue sin ser implementada en sus aspectos más cruciales y necesarios. De modo disímil, en cada provincia o región, se han ido creando dispositivos o servicios alternativos, que no logran asistir las principales demandas en salud mental, y demuestran ausencia de planificación y desarticulación con la red de servicios del sistema de salud. Por tal motivo no han logrado impactar directamente en la lógica manicomial, ni en la modificación de las instituciones monovalentes, con el riesgo de institucionalización de un modelo mixto de atención.

En la situación actual de retroceso en materia de derechos en nuestro país y en la región,  nos vemos obligadas a advertir el engaño de discursos que se pretenden progresistas y universalistas pero que sostienen a la vez políticas focales y privatistas. Tal es el caso de la CUS (cobertura universal de salud- D.N.U. 908/16), que no es más que el plan de privatización y achique de las políticas en salud del actual gobierno argentino, asentado en las recetas de los organismos internacionales de crédito. Al mismo tiempo, en este contexto de ajustes y recortes de las políticas sociales, hablar de cierre podría representar un riesgo de achicamiento del Estado. En este marco de posibles confusiones y engaños es preciso entonces hacer algunas aclaraciones. En este trabajo cerrar implica: terminar con políticas restrictivas de la libertad, desarticular prácticas violatorias de los derechos, erradicar la lógica de segregación que representa el manicomio. Pero fundamentalmente, implica cerrar para poder abrir y dar paso, en un mismo movimiento, a nuevas lógicas del cuidado que tengan en el centro el respeto por los derechos humanos.

La efectivización de la degradación del Ministerio de Salud de la Nación a Secretaria concreta el rumbo de las políticas que lleva adelante el gobierno nacional. El sistema de salud público está siendo reformado rumbo a su privatización. La rectoría de las políticas aparece por un lado desdibujada con la transferencia de responsabilidades a las provincias y por otro lado en ese desdibujamiento se hace lugar a la apertura del campo del cuidado a los negocios de la enfermedad.

En este contexto si bien en términos formales existe un plan nacional de salud mental, el mismo no es ejecutado ni existen políticas que lo operativicen. Asimismo en nuestro territorio provincial, pasaron 11 años desde la reglamentación de la ley 10772 y aún no se ha formulado un plan de salud mental. Consideramos que esta ausencia es solidaria a la existencia de un sistema mixto: que permite la persistencia del manicomio y sus lógicas, a la par de muchas experiencias con clara intencionalidad sustitutiva.

2- ACERCA DE LO METODOLÓGICO: LAS ENTREVISTAS

1. a) Breve desarrollo acerca de la elección de la pregunta

Cuando nos planteamos compartir la pregunta ¿qué hay que abrir para poder cerrar el manicomio? sabíamos -entre dudas y osadía- que nos sumergíamos en una tarea compleja ya que abordar este problema involucra múltiples planos, aristas y dimensiones. Esta pregunta apunta a pensar los problemas de cada día, pero también a pensar en términos de planificación y diseño; apunta tanto a hablar de cuestiones de orden práctico como a reflexionar acerca de la proyección y la necesaria transformación del estado actual de las cosas. Requiere de un esfuerzo del pensamiento complejo con el que efectivamente nos encontramos a lo largo de las diversas entrevistas.

El manicomio como institución es un establecimiento  concreto que concentra tanto el mayor presupuesto del área, la violación a los DDHH de usuarixs, así como el sometimiento de los trabajadorxs a sus lógicas. Estas se encuentran también en muchas otras instituciones y prácticas. Del mismo modo, la concepción de la locura como problema individual, argumento para el encierro y  la segregación, sigue siendo un supuesto naturalizado que puede filtrarse en las prácticas cotidianas, trabajemos donde trabajemos.

Sabemos que cerrar el manicomio, a secas, no sólo genera desasistencia sino que además no resuelve el problema de la exclusión y segregación, no sustituye su lógica. Pero también sospechamos que el hecho de animarnos a plantear esta pregunta contiene cierta potencia que nos fuerza, nos obliga a comenzar a imaginarnos cómo sería “vivir sin manicomios”(Rotelli, 2014), cómo sería no contar con esta institución, con esta opción -¿o destino?- a la hora de reconocer tanto nuestros fracasos clinico-terapeuticos, como la precariedad e insuficiencia de las políticas sociales.

1. b) Breve desarrollo acerca de la elección de lxs entrevistadxs

La elección de esta pregunta nos fuerza a pensar en  los problemas que presenta el campo y de lo que es necesario transformar para resolverlos; es decir apunta a construir una crítica al sistema de salud y a arrojar algunas ideas sobre su necesaria transformación.

Entendemos que una transformación de semejante magnitud no es posible de ser pensada y realizada sin la mirada y la perspectiva de lxs usuarixs y trabajadorxs. En ese sentido el ejercicio de conversar entre varios se configuró en la orientación metodológica elegida. La elección de los actores entrevistadxs tuvo que ver con considerar a la atención primaria de la salud, al hospital general, al servicio de  emergencia y traslado, al hospital monovalente y a los dispositivos sustitutivos, espacios claves donde se desarrolla gran parte de la asistencia en salud mental. A la vez, cada uno de estos lugares representa un eslabón del circuito o recorrido de un sistema cuyo funcionamiento, orden, lógica  y proceso de trabajo nos disponemos a indagar.

Mediante la realización de  6 entrevistas singulares (médica psiquiatra de hospital general, psicóloga de hospital general, psicólogo de APS, trabajadora social de dispositivo sustitutivo: casas compartidas, trabajador social de APS, médica del servicio de emergencia y traslado) y 4 entrevistas colectivas (equipo interdisciplinario de APS, equipo interdisciplinario de dispositivo sustitutivo, enfermerxs de sala de internación de monovalente, usuarixs de servicios de salud mental) recogimos voces, miradas y perspectivas (1) que analizamos en la tensión de tres dimensiones:

1-Respecto de las políticas públicas (diseño, gestión e implementación).

2-Respecto de la organización del sistema de salud (armado de redes, dispositivos y servicios).

3-Respecto de la lógica manicomial (representaciones sociales de la locura y el encierro que se dan en el campo de la producción social de significaciones).

Apostamos a formalizar algunos aportes de los trabajadorxs y usuarixs del campo de la salud mental en nuestros territorios, para ampliar el ejercicio colectivo de pensar con otros.

3- DESARROLLO Y ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS

Las entrevistas dan muestra de la enorme riqueza, invención y creatividad en las experiencias cotidianas de llevar adelante estrategias de salud. La creación de talleres, asambleas, dispositivos de admisión, reorganización y transversalización de los servicios, espacios de recreación, de cuidados y de producción de salud dan cuenta de la potencia del pensamiento colectivo. Se evidencian en los relatos los malabares que los trabajadores realizan con los problemas cada vez más complejosque presenta el campo: estrategias de externación y seguimiento, tratamientos en condiciones muy  precarias donde la artesanía y la originalidad, necesarias para esto, son casi el único elemento en juego.

“…en relación a este paciente: que hay que armar? en general algo de lo laboral seguro!, porque eso implicaría que el pueda tener, un lugar de resguardo, una actividad que lo convoque, qué necesitas? una casa. (…) Un lugar donde dejar sus cosas, si llueve(…)un lugar para resguardarse cuando hay conflictos;  algo de lo cultural? y si, claro! , un espacio cultural, recreativo, para que pueda armar algo del lazo social, con un otro. Una relación social (…) pensas en la vivienda, otro quilombo, pensas en el trabajo. Cuestiones primarias: qué  vivienda?! (…) están las residencias, casas compartidas…pero son para cinco personas!!es como muy ficticio todo… (Ps.equipo APS).”

La articulación interministerial, principio propuesto por nuestra normativa nacional (salud, vivienda, trabajo, educación, desarrollo social, cultura, etc.) requiere de un despliegue de políticas sociales que hoy sufren especial avasallamiento. Algo de estas articulaciones queda en la responsabilidad de las microgestiones de los trabjadorxs del campo. Estas condiciones son vitales para contar con apoyos para el sostenimiento de proyectos terapéuticos, colectivos y singulares, que instauren otro modelo de atención.

Dicen algunos entrevistados:

“…para poder avanzar en el cierre del manicomio, también hay que avanzar en la articulación con otros ministerios que permitan acompañar estos procesos de salud que nosotros venimos acompañando desde lo micro…(Ev. Dispositivo sustitutivo)”.

“…con los años, pudimos empezar a tener cierta entidad en lo q es la red porque hay un montón de compañeros y compañeras que apuestan a que podemos acompañar un proceso junto con esos otros… (Ev. Dispositivo sustitutivo)”.

“Acá hay que estar pensando cultura, hay que estar pensando vivienda, hay que estar pensando educación, hay que estar pensando trabajo(…) O sea, si bien existen estigmas y representaciones respecto de la locura creo que si se trabaja, estos dispositivos son alojados en los barrios y digamos, la propia comunidad puede alojar y acompañar a estas personas…  ( Ev. Ts Dispositivo sustitutivo)”.

“…Desde el trabajo en el territorio… es muy dificultoso sostener una externación sin un andamiaje de instituciones que la sostengan…(Ev. Ps APS)”.

En el diálogo acerca de las dificultades con las que se encuentran cotidianamente a la hora de hacer derivaciones, circuitos, recorridos, gestiones, etc., lxs entrevistadxs dan cuenta de que los dispositivos existentes no se insertan en una red claramente articulada y accesible.

En una de las entrevistas grupales realizada al equipo interdisciplinario de un centro de APS se da una larga discusión acerca de cómo y qué hacer si un paciente se descompensa y se evalúa como necesaria su internación. Es interesantísimo ver cómo cada uno de los integrantes del equipo,  tiene una versión distinta de cómo es el circuito oficial de este recorrido; si hay que llevarlo a la guardia de un hospital monovalente, de un hospital general, si va directamente a la colonia psiquiática. La discusión es demasiado extensa para citarla en su totalidad, pero deja planteada la falta de claridad respecto de cuál es la red de servicios, el circuito derivador que el sistema de salud ofrece y las barreras  a la accesibilidad tanto para los equipos como para lxs usuarixs.

Las iniciativas singulares de tal o cual servicio o equipo muchas veces reemplazan a la ausente planificación a nivel del sistema de salud. Estas voces ofician de denuncia de la precariedad del sistema:

“Yo hoy creo que en nombre de la Ley de Salud Mental, en nombre de la desmanicomialización y de la no planificación, se está desastistiendo… (Ev. T.Sdispositivo sustitutivo)”.

“En el Mira y Lopez pusieron un límite de 8 camas para crónicos, entonces ninguna internación puede ser posible si esas 8 camas están cubiertas. Entonces fantástico, vos vas a la estadística y ves cómo bajó el número de internaciones, el Mira y López hoy se plantea como hospital general, pero eso es a costa de desasistir (Ev. TS dispositivo sustitutivo)”.

“… aparte de eso necesitamos otra institución(…. )lo que sea, para abordar este tipo de situaciones porque está muy comprimida. Osea, el Agudo Ávila tiene un total de 6 camas o 12 camas y el resto viene todo para acá! Osea, hay una demanda importantísima (Ev. colectiva Enfermerxs CPO)”.

“…los afecta mucho el venir acá hasta a la colonia psiquiátrica. Hay gente que cuestiona lo que se gasta en boleto, una familia que vive de juntar cartones ¿cómo viaja a la colonia para ver al familiar?(Ev. colectiva Enfermerxs CPO)”.

Estos fragmentos de la entrevista con compañeros trabajadores de la Colonia Psiquiátrica de Oliveros ilustra su registro de la red asistencial. Por un lado, la necesidad de contar con el Centro Regional de Salud Mental Dr. Agudo Avila, por otro la insuficiencia de espacios asistenciales, lo que conlleva contrariar los principios de la LNSMyA y del modelo comunitario de atención.

Otras voces trascienden la mirada intra y micro de los propios espacios y elevan la apuesta hacia una mirada más integral de los problemas del conjunto, de la red, del sistema.

“…En primer lugar se necesita elaborar un diagnóstico consistente (epidemiológico, político, económico e institucional) por parte de la Dirección Provincial de Salud Mental… (EV. Ts APS)”.

“De arranque es imposible avanzar en una reforma del sistema sin una investigación rigurosa y profunda de la situación actual de los internos en hospitales psiquiátricos. Si se consultara a los equipos se podrían diseñar, planificar y concretar proyectos en este sentido (Ev. Ps. Aps)”.

Estamos convencidas que la demora en la elaboración de un diagnóstico da cuenta de una política. Nos confrontamos con la ausencia de un plan programático de sustitución, esto no es sin consecuencias, le hace lugar a proyectos aislados, fragmentados que corren la responsabilidad social del Estado, responsabilizando a los individuos de sus destinos.

Se desprende de las entrevistas una suerte de diagnóstico del estado actual de las políticas en salud mental que va desde la ausencia de epidemiología para la planificación de la política, a la insuficiencia y/o ausencia de planificación en la distribución de los recursos e instituciones en los territorios.

“…En relación con lo territorial creo q hay una escasez enorme y terrible, es el lugar más complejo para trabajar, hay una soledad  tremenda y donde menos recursos de salud mental quizás hay…la gente se termina yendo porque no hay quien soporte lo que sucede allí… (Ev. médica psiquiatra de hospital general)”.

Queda subrayado el deterioro de los lazos comunitarios y la necesidad de fortalecer las estrategias de APS.

Las prácticas comunitarias por más buenas e interesantes que sean no sustituyen el manicomio. En principio porque no es su razón de ser fundamental, luego, porque quedan la mayoría de las veces subsumidas en una lógica paliativa que se torna imperiosa ante el aumento creciente de las desigualdades sociales, la pobreza y la precariedad en la que vive la mayoría de nuestras poblaciones. Pero fundamentalmente no logran la sustitución del manicomio porque no se enlazan en una política pública que se proponga desmanicomializar y fortalecer lo público como espacio de todos,(Desviat 2017).

Existe un consenso generalizado entre los trabajadores entrevistados en relación a la necesidad de una apuesta al hospital general como lugar de internación cuando una problemática de salud mental así lo requiere, así como de la dificultad para efectivizarlo.

“Para una urgencia o una emergencia en salud mental están los hospitales de segundo nivel, para mi debiera ser así, aunque no se termina de explicitar el circuito de derivación o de red, ya que no alcanzan sus camas (….) No sé si hay que abrir un centro de salud específico o cuantos, porque no conozco los números. Si puedo decirte que en los hospitales generales faltan camas, que los hospitales generales hoy no están recibiendo la demanda (… )no hay una oferta para la demanda real que existe de situaciones de salud mental y que lo que aparece todo el tiempo es que el hospital general lo quiere mandar a un manicomio (Ev. Med sist. emergencia)”.

“Por otro lado, creo que es necesario seguir apostando al laburo en los hospitales públicos generales y en la atención primaria fundamentalmente. Yo creo que en los hospitales generales, en los servicios de Salud Mental y en APS hay equipos súper laburantes, súper comprometidos, pero que no dan abasto y que no tienen las condiciones necesarias para alojar estas problemáticas, y para acompañar internaciones… (TS dispositivo sustitutivo)”.

Las preocupaciones más acuciantes van desde la escasez de camas disponibles en hospitales generales para poder realizar internaciones de crisis subjetivas, a dificultades en la articulación interministerial para el armado de proyectos terapéuticos; desde la denuncia sobre la inexistencia de una política sustitutiva para el abordaje del consumo problemático de drogas y la consecuente transferencia de recursos públicos a los privados, a los mercados de la salud/enfermedad y no a lo comunitario. Esto se evidencia en la proliferación de las clínicas privadas, las granjas de rehabilitación, las O.N.G que crecen en proporción al achicamiento de los espacios públicos.

“La Ley de Salud Mental plantea que las granjas son tan manicomio, las comunidades terapéuticas son tan manicomio como los manicomios. Y sin embargo no hay nada alternativo (Ev. TS dispositivo sustitutivo)”.

“O sea, las granjas vienen a aparecer como la válvula de escape del manicomio…Los geriátricos privados, las clínicas psiquiátricas privadas, todas estas externaciones que después de la ley se vienen dando… Transmanicomialización (Ev. TS dispositivo sustitutivo)”.

Todas estas modalidades sostienen la privatización de la cronificación (Almeida, V; Chidichimo, M y otros, 2017).Lo claro es que no aparecen espacios asistenciales públicos que sustituyan a los hospitales monovalentes. La insuficiencia de la implementación sustitutiva queda subrayada. El esquema sanitarista clásico (hospital general- APS), a pesar de las muchas buenas prácticas de quienes allí trabajan, no es suficiente, menos si se considera que tampoco se ha aumentado el número de camas o espacios de atención en proporción a las que se han cerrado en los monovalentes. Solo se las intenta dedicar a salud mental, generando una permanente disputa entre las demandas por padecimientos orgánicos y subjetivos, llevando estos últimos siempre las de perder.

A la vez, los actores del campo elaboran lineamientos propositivos que nos orientan en el sentido de avanzar en el armado de una red de salud comunitaria y en repensar la organización del sistema de salud actual:

“…Es cierto que muchas veces es necesario crear instituciones específicas de salud mental y estará en ellas ser un puente y no reforzar el desvínculo social.  Esta es una de las tensiones que son necesarias plantear como perspectiva general para pensar las instituciones de salud mental y que las mismas no se vuelvan o tengan la lógica de construir otro circuito en un apartado social(Ev. Ps. APS)”.

Es alentador escuchar la cantidad y riqueza de las voces que ubican la necesidad de transformar las representaciones sociales de la locura, en el camino de la erradicación de las lógicas manicomiales, dentro  y fuera de los sistemas de salud.  Se trata de una batalla cultural, que implica romper con el paradigma de la normalidad, disputar sentido al imaginario del loco peligroso, de la locura como problema individual, de la exclusión de las diferencias.

“…un cambio desde lo simbólico, lo discursivo, el loco no como el peligroso, como el que tiene que estar encerrado, como el que pone en peligro la sociedad(…) cerramos el manicomio, todo bien, sí, yo también considero.. pero tiene que haber una sociedad preparada para integrarlo (Ev. equipo APS)”.

“…que sustituyan la lógica manicomial en el sentido de pensar los modos de concebir la locura y sus abordajes, creo que con eso tiene que ver con poder pensar a  nivel de la sociedad otra lógica de concebir la locura, y eso tiene que ver con representaciones culturales que por supuesto que habría que trabajarlo, tiene que ver con los medios de comunicación, con qué se espera del loco, que no sea peligroso, como romper también con esa historia(…)Partimos de que tenemos que repensar las representaciones de la locura, sustituir la lógica manicomial significa un poco eso también no solamente cerrar el manicomio, hay que repensar qué es la locura y como trabajamos con eso (Ev. Psiquiatra hospital general)”.

“…nosotros pensamos que este espacio no tiene sólo efecto en la persona que está acá, tiene efecto en su cotidiano, en su barrio, en su modo de moverse, tiene otros efectos, y ahí también pensamos la clínica y pensamos que cuando un equipo acompaña en ese mismo sentido tiene efectos… no digo que con esto saldamos el imaginario, ´pero me parece que instalarnos en una feria acompañarlos a armar festivales, tiene que ver con esas intervenciones, poder interferir también en ese imaginario…”(Ev.  Dispositivo sustitutivo)”.

Es imprescindible pensar el modo en el cual las prácticas que sostenemos, las que construimos y las que hay que crear ponen de relieve la dimensión de las significaciones que se juegan en el campo de las representaciones sociales. Sustituir la lógica manicomial también es disputar un sentido nuevo.

En esta línea de análisis nos interesa incluir el pensamiento de un Psicólogo que realiza sus prácticas en APS en relación a la incorporación de lxs usuarixs en las estrategias de atención en tanto creemos necesaria su inclusión en las discusiones del campo:

“…la importancia de atender a la singularidad de lxs usuarixs en el proceso de creación de sus espacios, la mejor forma es generando los arreglos necesarios para que el mismo sea protagonista de las decisiones sobre su tratamiento, su vida y las instituciones que hay que crear para sacarlo de la situación en que está. (…) Estas tienen que ser instancias reales de pensamiento y transformación, no puede ser un “como sí” donde se invita a participar pero luego no hay efectos en la realidad o lxs usuarixs ocupan un lugar de meros consultores… (Ps. APS)”.

Las problemáticas laborales y de vivienda ocupan un  lugar prioritario entre las urgencias a resolver desde la perspectiva de los usuarixs. Destacamos su visión y aportes en torno a  estas problemáticas:

“Lo mejor serían casas asistidas, porque hemos visto gente en Pensiones que se abusan del precio de la pensión que le cobran al Hospital, le cobran a los chicos lo que sale un departamento y es una pensión, con baño compartido y cocina a compartir y no tienen comodidades y con esa plata se puede pagar una casa asistida de 3 o 4 que se juntan y que van a estar tranquilos y van a estar mejor (EV. Usuarios)”.

“…¡un compañerismo bárbaro hay! Y somos todos amigos, somos…150 personas que venimos, no todos los días juntos van rotando en la semana, y los mismos talleristas siempre buscando hacer cosas nuevas… en el taller de carpintería que podemos tener una salida, que  vendemos las cosas y nos sirve, juntamos plata, aprendemos a hacer cosas nuevas…(Ev Usuarios)”.

No podemos finalizar lo relevado de las entrevistas sin compartir la preocupación de muchos trabajadores por la judicialización del sufrimiento, la desarticulación con el sistema judicial y penitenciario y el crecimiento de internaciones por órdenes judiciales penales, en su mayoría sin criterio de internación. El análisis de esta problemática es objeto de un trabajo en curso que integra lo discutido en distintas actividades y encuentros realizados, con diferentes actores.

4-REFLEXIONES FINALES

Muchas de las respuestas relevadas se encuentran atravesadas por un eje común orientado en el sentido de la necesidad de sustituir. Pero ¿qué es sustituir?, ¿qué se necesita para que los dispositivos, los servicios, las instituciones, las prácticas sean verdaderamente sustitutivas de la lógica manicomial?

“… lo sustitutivo no es una institución, lo sustitutivo es una posición, es una lógica de laburo, porque nosotros no trabajamos solos, trabajamos todo el tiempo con otros… (Ev. Dispositivo sustitutivo)”.

La potencia de este enunciado radica tanto en la concepción de una red articulada de servicios, como en la idea de que eso mismo fundaría una lógica nueva, distinta de la mera sumatoria de instituciones sueltas, desarticuladas y aisladas.

“Lo alternativo o sustitutivo, que en realidad pasa a ser complementario, coexiste sin conflicto, no se disputan nada. Están las dos cosas (Ev. TS dispositivo sustitutivo)”.

“…lo sustitutivo viene creciendo, creándose pero a un ritmo mucho más lento que el desmantelamiento del manicomio (Ev.TS Dispositivo sustitutivo)”.

Se evidencia en estos relatos una suerte de convivencia pacífica de dos modelos de atención con el riesgo de institucionalización de un modelo mixto. Se presenta aquí un dilema en el cual lo que se pretende sustitutivo sólo logra ser complementario en términos del modelo de atención. Consideramos imprescindible repensar, a la hora de planificar con intencionalidad sustitutiva, la creación de espacios que aborden el problema asistencial conjuntamente con las propuestas habitacionales, laborales, culturales, educativas, intersectoriales y comunitarias.

En este sentido, un compañero entrevistado ubica como  fundamental

“…la creación de una nueva institucionalidad no precarizada al estilo de la política de los dispositivos –que han demostrado su complementariedad y no sustitución con las prácticas manicomiales- ya que no pueden dar respuestas a situaciones de crisis o situaciones de exclusión social y comunitaria, además de ubicarse dentro de los límites del macro-centro de la ciudad (Ev.TS. APS)”.

“…Lo viejo y tradicional (lo más estable laboralmente) lo nuevo y alternativo (lo más precarizado), en el medio los trabajadores y los usuarios… (Ev. TS. APS)”.

“Se necesita política pública y dejar de poner en el sayo de los trabajadores la administración de la crisis o el encantamiento de los mismos/as con el proyecto de dispositivo propio, transformándonos en buenos emprendedores neo-desmanicomializadores ( Ev. TS APS)”.

Lxs entrevistadxs reconocen lo hecho hasta aquí, el esfuerzo de cientos de trabajadorxs en la construcción de nuevas lógicas, sabiendo que esto no alcanza. Y nos animamos a decir que no alcanza no porque hacen falta más dispositivos, aunque eso sea así, sino porque el sentido que orienta ese desafío no apunta a sustituir al manicomio de manera radical. Los escasos proyectos y diseños oficiales no se proponen el cierre efectivo del mismo.

“…se requiere de la generación de políticas públicas que se materialicen en planes efectivos de salud y de salud mental. Se requiere de la generación de planes provinciales y nacionales para el cumplimiento efectivo de la ley de salud mental vigente. Y esto conlleva la inversión necesaria para que haya (de verdad): casas de medio camino, dispositivos sustitutivos, más trabajadores de salud mental en hospitales y centros de salud, etc. A decir verdad, lo sustitutivo debería ser el plan de salud mental en sí, es decir la planificación en salud… (Ev. Ps.  hospital general)”.

Esta cita concentra y condensa la síntesis de una lectura posible de las entrevistas respecto de la falta de diseño de una política pública con perspectiva integral que supere la fragmentación de lo existente y oriente lo que hay que abrir.

En términos generales se comparte la idea de que es necesaria una transformación integral a nivel del sistema de salud y de las políticas sociales en su conjunto y que ésta implica una apuesta, tanto político-presupuestaria como cultural y social, acerca de cómo pensar la locura y sus abordajes.

Estamos seguras de que romper con el paradigma manicomial implica batallar contra nosotrxs mismxs, contra nuestra formación, nuestro lenguaje excluyente, nuestros miedos, nuestros prejuicios, nuestro humor, nuestra cultura  de la segregación.

Por eso entendemos que hablar de salud mental es hablar de derechos humanos, porque este nuevo paradigma restituye esa condición a las personas que padecen psíquicamente y porque también de instalarse, a partir de la implementación de políticas públicas que lo sustenten,  garantizará el ejercicio efectivo de los derechos esenciales.

Todas estas afirmaciones presentan una paradoja: existe un aparente consenso, entre trabajadores, usuarios y gestores, acerca de lo que hay que erradicar. Pero lo construido hasta  ahora no logra abordar el núcleo duro de la lógica manicomial: el hospital psiquiátrico; el cual sigue siendo lo más estable, lo más seguro, el refugio último. Lo nuevo no termina de nacer y lo viejo no termina de morir. En este sentido sostenemos la necesidad de agendar el cierre del manicomiocomo orientador de sentido a la hora de diseñar políticas públicas, y crear dispositivos público estatales en el camino a erradicar la lógica manicomial.

Entendemos que para sustituir es necesaria la integración efectiva de tres dimensiones: las políticas públicas, la organización del sistema de salud y la transformación de la lógica manicomial y las representaciones sociales.

Cualquiera de estas tres dimensiones aisladas aportan parcialmente a un paradigma de atención comunitaria en salud mental, pero no logran “superar el manicomio”(Amarante, 2007).

Referencias Bibliográficas

Almeida, V.,  Chidichimo,M.,  Coll, L., Orpinell, F.,Pochettino C., Valdano, L. (2017). Desafíos de la política de salud mental sustitutiva a lo manicomial. Que abrir para cerrar. Cerrar el manicomio no es achicar el Estado. Cadernos do CEAS-Brasil.

Amarante, P. (2009). Superar el manicomio. Salud mental y atención psicosocial. Topia Editorial. Buenos Aires.

Desviat, M. (2017).“Precariado” y control social: asistencialismo y exclusión en el ámbito de la Salud Mental. Cuadernos de Trabajo Social Ediciones Complutense.

Rotelli, F. (2014). Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste. Topia Editorial. Ciudad autónoma de Buenos Aires.

Rotelli, F. (2014). Vivir sin manicomios. La experiencia de Trieste. Topia Editorial. Ciudad autónoma de Buenos Aires.

IDEP SALUD-ATE Argentina. Elementos Clave del Decreto de Necesidad y Urgencia 908/2016 que establece la CUS en Argentina – Documento Movimiento por el Derecho a la Salud – Argentina, 2017 https://www.facebook.com/elmovimientoporelderechoalasalud/

DNU 908/2016: disponible en: htpp://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/260000- 264999/264047/norma.htm

(1) La selección de los entrevistados constituye una primera aproximación investigativa al  campo de la salud mental que es muy amplio, sin pretender abordarlo en su totalidad.